Особенности соблюдения православного поста больными диабетом 2 типа

Данная статья является результатом личного опыта автора, болеющего диабетом 2 типа 12 лет, а также результатом длительных поисков меры поста для больных диабетом 2 типа на основе рекомендаций эндокринологов по диетотерапии при диабете и устава поста. Таким образом, статья является результатом попыток научного обоснования возможной меры поста для больных диабетом, при этом были учтены как наиболее принятые в эндокринологии концепция диетотерапии, так и концепция спорная, которой придерживается меньшинство эндокринологов. Среди современных рекомендаций эндокринологов можно выделить следующие концептуальные подходы: в рамках первой «медленные» углеводы не ограничиваются, но существенно ограничиваются жиры; в рамках второй акцент делается, в первую очередь, на ограничении углеводов, включая и «медленные». При определении возможной меры поста при диабете автор учёл оба концептуальных подхода, основываясь на «золотой середине». Предлагаемая мера поста - это ориентир, а не догма.

Прежде, чем пытаться определить меру поста при диабете, важно вспомнить, что телесный пост-это не изощренная диета, а телесная аскеза. А аскеза-это «упражнение», «усилие»; можно понимать и как «ограничение». Больным диабетом всю жизнь приходится совершать это «усилие» или «ограничение», поэтому во многом правы представители православного сообщества больных диабетом из Екатеринбурга, которые считают, что для больного диабетом, - телесный пост-это их диета.
Диабетики относится к эндокринологическим больным, для которых рекомендуется пищевой пост полностью отменять, что обосновывается тем, что для эффективной работы поджелудочной железы и др. эндокринных систем необходим незаменимый белок мяса, яиц.
Прежде, чем говорить о возможной мере поста при диабете, необходимо разобраться в особенностях лечебной диеты, назначаемой больным. Диабет – это нарушение углеводного обмена, который осуществляется при участии гормона инсулина (инсулин «открывает» клетки для глюкозы). Без инсулина глюкоза (продукт углеводного обмена) поступает в кровь, но не поступает в клетки, которые остаются «голодными», но при этом уровень глюкозы в крови завышенный.
У больных диабетом, он или не вырабатывается поджелудочной железой (1 тип), или его вырабатывается недостаточно (при поздних стадиях 2 типа), или инсулин в избытке, но он не «работает» из-за инсулинрезистетности клеток к инсулину, вызванной ожирением. В связи с этим при диабете проводится медикаментозная терапия через введение инсулина внутримышечно (при диабете 1 типа, поздней стадии диабета 2 типа). Или используются сахароснижающие препараты, снижающие «инсулинрезистентность» клеток к своему инсулину (бигуандиды), а также стимулирующие его выработку поджелудочной железой (сульфамочевина). Бигуандиды – это первый этап алгоритма медикаментозного лечения диабета 2 типа, на втором этапе добавляются препараты сульфамочевины, а на третьем добавляются инъекции инсулина.
При диабете 2 типа повышенный уровень глюкозы в крови коррелируется, как правило, с высоким уровнем холестерина, причем снижение уровня глюкозы позволяет снизить уровень холестерина, хотя тесной корреляции не выявлено. Поэтому важным элементом лечения является физкультура, особенно аэробные нагрузки: ходьба, плавание, лыжи, велосипед и др. Аэробные нагрузки усиливают липидный обмен, снижая уровень холестерина в крови, снижают инсулинорезистентность, благотворно действуют на сердечно-сосудистую систему, «первую мишень» диабета. Больные должны уделять занятиям физкультурой не менее 30 минут, иначе занятия не дают лечебной эффективности. Занятия физкультурой повышают необходимый минимум дневной калорийности на 300-700 килокалорий.
Кроме медикаментозного лечения и физкультуры, больные вынуждены пожизненно соблюдать строгую диету. Это три взаимосвязанных элемента образа жизни больного диабетом 2 типа.
При диабете 2 типа, который практически всегда сопровождается ожирением, в соответствии с последними рекомендациями эндокринологов рекомендуется диета № 8, которая применялась раньше, так что она - это – «новое» как возврат к «давно забытому старому». По мнению автора, диета № 9 больше подходит для больных, применяющих инсулин и не страдающих ожирением, а это, в основном, больные диабетом 1 типа.
Основные принципы диеты № 8-это сокращение калорийности рациона до 1700-2000 ккал, при ожирении 2 степени до 1200-1400 ккал, при 3 степени (морбидном) до 900-1000 ккал до момента нормализации веса. При определении калорийности рациона необходимо учитывать такие факторы, как вес и рост, возраст, степень физической нагрузки. Ограничиваются жиры и углеводы, последние до 70-130 г. в сутки в зависимости от степени ожирения.
Таким образом, строгая диета –сама по себе пост, и, наверное, не стоит требовать от диабетиков дополнительного, сверх диеты поста. Но, возможно есть некая допустимая мера поста для диабетиков с послаблениями? При определении этой меры надо пройти между Сциллой и Харибдой, то есть, не ухудшить показатели гликемии: уровня глюкозы в крови. Цель лечения любого заболевания - это достижение клинической ремиссии, характеризующейся компенсацией симптомов болезни. Диабет считается компенсированным, когда уровень глюкозы до еды меньше 6,0 ммоль/литр, через два часа после еды меньше 7,8 ммоль/литр, перед сном меньше 7,0 ммоль/литр. Аналогичные показатели 6,1-6,5; 7,8-9,0, 7,1-7,5-это субкомпенсация; выше – декомпенсация. Важен и уровень холестерина в крови. Стоит отметить, что при питании постными продуктами уровень холестерина снижается, а вот уровень гликемии может повыситься, в связи с тем, что постные продукты - это преимущественно углеводы, а углеводный обмен нарушен. В пост степень компенсации болезни не должна ухудшаться.
Рассмотрим основные рекомендации, на основе которых можно попытаться определить степень поста.
В первую очередь, больные должны ограничивать количество съедаемых углеводов, а постные продукты – это продукты с доминирующим содержанием углеводов. Таким образом, ограничение по углеводам - это ограничение на постные продукты. Эмпирический опыт показывает, что достичь компенсации на сахароснижающих препаратах без инсулина при наличии достаточных физических нагрузок можно только при ограничении объема углеводов не более 120 г. в день. При этом исключаются полностью «быстрые» углеводы (сахар, сладости, выпечка, белый хлеб, мёд, пиво и др.). «Медленные» углеводы допускаются, но при этом лучше исключить «медленные углеводы» с гликемическим индексом выше 55. Это показатель обратно пропорционален содержанию балластных веществ, а в субъективном аспекте отражает степень быстроты насыщения. Поэтому исключаются такие «медленные» углеводы, как картофель, рис, тыква, пшено, манка, кукуруза, пельмени, вареники, отварная свекла и морковь, кабачок, арбузы, дыня, сухофрукты и др. Др. показатель – это процентное содержание углеводов. Достаточно высокий уровень процентного содержания углеводов в хлебе, поэтому допускается только чёрный ржаной, отрубной и цельносмолотый хлеб, дневная норма которого ограничивается 120 г. Из других медленных углеводов по сочетанию отмеченных критериев можно оставить горох, перловку, фасоль, овсянку. В сыром виде можно в ограниченном количестве морковь и свеклу, желательно сдобренных уксусом. Из круп рекомендуется также геркулес, как содержащий мало углеводов, но у него немного завышен гликемический индекс, поэтому его лучше употреблять в заваренном кипятком виде утром после приема лекарств, а заваривать две столовые ложки сырой крупы. Как отмечалось выше, количество углеводов не должно превышать 70-120 г, а это 300-500 ккал, то есть, четверть рациона больного. Причем это правило распространяется и на периоды постов и мясоедов.
Не менее важным является уменьшение насыщенных животных жиров, избыток которых не менее негативен при диабете (особенно 2 типа), чем избыток углеводов. Насыщенные жиры повышают инсулинрезистентность или «толерантность» клеток к инсулину. Поэтому полезно отказаться от «красного» мяса (трудно найти «тощие» сорта мяса), заменяя его рыбой, содержащей ненасыщенные жиры ОМЕГА-3 (сельдь, скумбрия, треска, палтус, кета, горбуша, тунец и др.). Рыбу можно употреблять в виде консервов без масла. Вместо говядины и свинины лучше употреблять кролика, курицу, индейку, иногда баранину, так как она благотворно действует на поджелудочную железу, содержит лецитин, компенсирующий «плохой» холестерин(лецитина много также в кролике). Нельзя есть сало, копчёности, жирные колбасы, кроме диетической докторской и др., лучше исключить и сливочное масло. В отношении яиц мнения врачей-эндокринологов различны: одни рекомендуют не более одного яйца в день, др. допускают два. По мнению автора, первое мнение является более уместным и обоснованным. Полезны для сердечно-сосудистой системы растительные масла, прежде всего, оливковое, рапсовое, льняное. Подсолнечное без совмещения с достаточным потреблением ОМЕГА-3 провоцирует воспаление сосудистого эпителия, влекущего за собой процессы атеросклероза.
Причем употреблять ненасыщенные жиры можно не только в виде концентрированных масел и рыбы, но и получать их из оливок, различных орехов. Эти калорийные продукты, вместе с растительными маслами, позволят в пост повысить калорийность рациона для больных, занятых интенсивными физическими нагрузками (активная физкультура, тяжелый физический труд). Ведь уменьшение потребления постных продуктов, снижает калорийность рациона, а растительные масла, оливки и орехи-это постные продукт, которые не содержат углеводы или содержат их мало, но характеризуются высокой калорийностью.
Из-за нарушений в обмене минеральных веществ, больным назначается в рамках диеты большое количество овощей, которые также благодаря значительному наличию балластных веществ, тормозят процесс «всасывания» глюкозы в кишечнике, то есть, характеризуются эффектом сахроснижающих препаратов - бигуандидов. Из овощей показаны баклажаны, огурцы, помидоры, различные виды капусты, зелень. Фрукты из-за повышенного содержания углеводов, рекомендуются в диетотерапии, но ограничиваются (300-400 г. в день), хотя в рамках последних рекомендаций их лучше исключить, употребляя иногда, как лакомство. Недостаток кальция компенсируется творогом. Этот продукт также нормализует липидный (жировой) обмен печени, который ухудшается из-за значительного приема препаратов. Поэтому творог – это основной продукт питания при диабете. Его рекомендуют съедать до 300 г. в день. Допустим и сыр с жирностью меньше 30% (сулгуни, адыгейский) как дополнение к творогу (50-100 г. сыра в день), или как замена творога (150 г. сыра в день). Другие же жидкие молочные продукты, по мнению автора, не особенно полезны, прежде всего, из-за высокого инсулинового индекса. Полезен при диабете и горький шоколад, содержащий большое количество флавоноидов, которые помогают снизить невосприимчивость (резистентность) тканей организма к собственному инсулину, вырабатываемому клетками поджелудочной железы.
Диетологи также рекомендуют больным один или два разгрузочных дня на фруктах, орехах, овощах, твороге, кефире. Их цель-снижение веса, разгрузка для поджелудочной железы и всей пищеварительной системы. Калорийность объема пищи в разгрузочный день 800 ккал. Автор статьи проводит в пятницу 36-часовое голодание, что позволяет не употреблять лекарства в день голодания и до вечера следующего дня. Хотя это личный опыт, который автор не берется рекомендовать др. больным, поэтому лучше остановиться на рекомендации одного-двух разгрузочных дней в неделю.
Рекомендуют исключить все виды солений, копчений, мясные бульоны и супы на них, а также майонез, включая и постный, кетчуп, горчицу можно употреблять ограниченно, а уксус, особенно, яблочный является полезным продуктом, поэтому полезны больным диабетом корейские соления. В целом список запрещенных продуктов, причем и в пост, и не в пост, существенно больше, чем разрешенных.
Таким образом, необходимые компоненты диетотерапии больного диабетом – это: рыба, курица, кролик, индейка, творог, овощи (неограниченно), хлеб цельно смолотый, ржаной, отрубной, растительные масла (рапсовое, льняное, оливковое), орехи, горький шоколад, яйца. Желательно проводить один – два разгрузочных дня в неделю.
Но всё-таки, если хочется попоститься, необходимо найти меру, позволяющую в некоторой мере пост соблюсти, и не ухудшить степень компенсации болезни, что является более важным, по мнению автора, чем постное рвение не по разуму.
Итак, два самых строгих постных дня в любой пост-это среда и пятница. В эти дни можно проводить разгрузочные дни на овощах, орехах, горьком шоколаде, ржаном хлебе, фруктах (ограниченно). Примерное меню для среды и пятницы в пост: 1000 г. овощей и 500 г. фруктов. Такое постное меню – это 8 ХЕ или 100 г. углеводов, что нормально для диабетика; 500 ккал. Для повышения калорийности до 800 ккал, можно добавить 30 г. орехов и оливки, что соответствует калорийности разгрузочного дня.
Употребление творога можно ограничить четырьмя днями, во вторник, четверг, субботу, воскресенье. В эти же дни можно употреблять рыбу, черный хлеб и те же продукты, что и в среду, пятницу. Добавление рыбы и творога позволит повысить калорийность в эти дни до 2000 килокалорий. Для больных с существенными физическими нагрузками можно увеличить объем потребляемого горького шоколада до 70 г., оливок до 50-60 г, орехов до 70-80 г, растительного масла до 70 г. Как уже отмечалось выше, эти продукты содержат мало углеводов и относятся к постным.
В понедельник творог можно исключить, но включить рыбу и морепродукты, которые являются полупостными продуктами. По субботам и воскресеньям можно допустить куриные яйца, т.к. они содержат незаменимый белок, необходимый для эндокринной системы больных диабетом.
В Великий пост можно усилить строгость поста, исключив яйца, а молочное допускать только в субботу и воскресенье; аналогично можно поститься и в Успенский пост, однако, и здесь по силам и состоянию здоровья. Если сложно, есть сопутствующие заболевания-можно оставить и степень Рождественского и Петровского поста. Стоит учитывать, что у больных диабетом часто развивается гастрит пониженной кислотности, как сопутствующее заболевание, стимулирует его развитие и строгость пищевого поста: исключение из рациона молочных продуктов, а также употребление грубой постной пищи. При приступе гастрита пониженной кислотности наиболее эффективен соленный куриный бульон, или как минимум кисломолочные продукты, поэтому, по мнению автора, лучше употреблять творог и сыр 4 указанных дня в неделю, а при остром приступе гастрита пониженной кислотности на день-два включить в рацион мясной бульон. Дело в том, что приступ характеризуется рядом крайне неприятных симптомов (тяжесть в желудке, разбитость, головные боли, иногда очень сильные и др.), из-за которых больной теряет работоспособность, включая и силы на молитвенный подвиг, посещение храма. После двух дней вполне возможно соблюдать специальную щадящую диету без мяса, но с молочными продуктами.
Собственно, рекомендуемый рацион питания в субботу и воскресенье постов - это рекомендуемая диета и для периодов мясоедов, за исключением того, что в мясоеды можно включать указанное выше мясо, кроме среды и пятницы.
В целом рекомендуемая мера поста для больных диабетом 2 типа исключает полностью только мясо, она допускает яйца по субботам и воскресениям, творог и рыбу во все дни кроме среды и пятницы. И даже при такой мере поста-пост православного христианина, больного диабетом, по степени строгости превышает пост здорового католика, где пост – это ограничение трапез тремя в день и воздержание от мяса, причём по воскресениям пост отменяется, а пост и воздержание проводятся по средам, пятницам, а также в Великую Пятницу и Субботу. Стоит отметить, что количество трапез у больных диабетом и в пост, и мясоед должно быть не менее четырёх.
Предлагаемая мера поста для больных диабетом, основанная на последних рекомендациях эндокринологов, не является догмой, а скорее ориентиром, от которого больной может и отклоняться, особенно в сторону послаблений, но надо помнить, что послабление на мясо – это уже не пост. Как уже отмечалось, диабет относится к болезням, при которых пост отменяется, но, по мнению автора, предлагаемая мера поста позволит диабетикам умеренно попоститься, не повышая уровня глюкозы в крови из-за избыточного потребления углеводов и ограничивая при этом насыщенные жиры. И надо не забывать, что больные диабетом должны блюсти пищевую аскезу пожизненно, вне зависимости от периодов поста или мясоедов, а это уже серьёзная пожизненная аскеза. Как правило, большинство больных не соблюдают диету строго, отказываясь только от сладостей, да и то не на каждый день. Таким больным надо вспомнить в постные дни, что телесный пост для них – это их лечебная диета, и соблюдать ее строго, хотя бы в период постов.
Таким образом - рацион больного диабетом в пост в соответствии с предлагаемой мерой поста включает:
1. Мясо-исключается.
2. Яйца-допускаются в субботу и воскресение.
3. Творог-300 г. в день. Мягкий нежирный сыр-50 г. в день и немного натурального сливочного масла. Эти продукты допускаются во все дни, кроме понедельника, среды и пятницы.
4. Рыба-200-250 г. и постные масла допускаются в понедельник (Рождественский и Петров пост), вторник, четверг, субботу и воскресенье.
5. Елей, лучше в виде льняного масла(лучшее сочетание жирных кислот); все дни кроме среды и пятницы.
6. Рацион поста в понедельник (только в Великий и Успенский пост), среду и пятницу: овощи, орехи, фрукты, оливки, горький шоколад, 100-150 г. черного хлеба.
7. Исключается полностью: алкоголь, картофель (как варенный, так и печенный), морковь и свекла отварные, кабачковая икра, кабачки, тыква, ржано-пшеничный хлеб, рис, мёд, крупы (кроме перловой и геркулеса), постный майонез, подсолнечное масло (допускается в сочетании с льняным с доминированием льняного), любая, даже постная выпечка, соления из овощей, кетчуп. В дни воздержания от постных масел полезен винный и яблочный уксус.
8. Количество трапез в день не менее четырех, а не одна-две, как положено по Уставу, с равномерным распределением углеводов и калорийности рациона. Возможен полный отказ от еды с достаточным употреблением воды раз в неделю (в среду или пятницу), а также в дни особой строгости поста: первый понедельник Великого поста, Сочельник, Великая суббота.

Список литературы:

1. Гликемический индекс продуктов/Блог врача эндокринолога: сахар в норме. http://saxarvnorme.ru/glikemicheskij-indeks-produktov.html
2. Диагностика и методы лечения диабета 2 типа/Энциклопедия диабета. http://diabetiky.com/vidy/2-tip/diagnostika-i-lechenie.html
3. Какие послабления в пост допускаются для больных и ослабленных людей?//Аргументы и факты. 2014 02.03. http://www.aif.ru/lent_easter/menu/1115823
4. Какой шоколад можно есть диабетику? Черный горький или специальный диабетический?/Сахарный диабет: многослойный диабетический инфопортал. http://saharniy-diabet.com/gorkii-shokolad-pri-saharnom-diabete
5. Плотникова О.А., Шарафетдинов Х.Х., Алексеева Р.И., Зыкина В.В. Влияние модификации жирового состава диеты на факторы риска сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа/Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 6 S1. С. 292.
6. Пост – не диета/Беседа с Владимиром Романовичем Легойдой, председателем Синодального информационного отдела РПЦ. 9 марта. 2011. http://cvetindigo.ru/religion/post-ne-dieta.html
7. Сахарный диабет 1 и 2 типа: в чем разница. http://medguru.ua/articles/view_item/3793
8. Св. Александр Пикалев. Несколько мыслей о посте/Азбука верыhttps://azbyka.ru/m-neskolko-myslej-o-poste
9. Стол № 8 при диабете 1 и 2 типа./ Сахарный диабет: многослойный диабетический инфопортал http://www.saharniy-diabet.com/stol-8-vosem-pri-saharnom-diabete